BLITZ Customer Registration Form / カスタマー登録フォーム

お買い上げ商品名
お買い上げいただいた商品名をお選びください。
商品コード お買い上げ商品の取扱説明書・パッケージに記載の商品コードをご入力ください。
例:92780、NAT72、63523V
シリアルナンバー
(数字部分のみ)
4本それぞれのシリアルナンバーをご確認いただき、1本でも異なる場合はチェックボックスにチェックを入れて4本のナンバーをそれぞれご入力ください。
右前
左前
右後
左後
DAMPER ZZ-Rシリーズ、Smart-B.R.A.I.N.、Touch-B.R.A.I.N.をお買い求めの方のみご入力ください。
英字(TBやFFなど)がある場合は省略し、数字のみをご入力ください。
シリアルナンバーは、商品本体裏面もしくは保証書にシール貼付かスタンプされています。
お買い上げ日付 商品お買い上げ日を、西暦から全てお選びください。
お買い上げ店名 商品お買い上げの店名をご入力ください。
例:△△△△ ○○店
お取付け方法 商品をお取付けいただいた方法をお選びください。
お買い上げ店以外でお取付けの場合は、店舗名をご入力ください。
氏名 お名前を漢字で姓・名で分けてご入力ください。
フリガナ お名前のフリガナを「カタカナ」で姓・名で分けてご入力ください。
郵便番号 - (半角数字) 郵便番号をご入力ください。
都道府県 都道府県をお選びください。
住所 市区町村から番地までの住所をご入力ください。
建物名等 アパート・マンション名、部屋番号がある場合はご入力ください。
電話番号 - - (半角数字) 電話番号をご入力ください。
E-mail (半角英数字) 送信可能なE-mailアドレスをご入力ください。
※お持ちでしたらPCメールアドレスをおすすめします。
E-mail再入力 (半角英数字) 上記と同じE-mailアドレスを再度ご入力ください。
誕生年 お誕生年を西暦でお選びください。
性別
性別をお選びください。
メーカー 商品をご利用になる自動車のメーカーをお選びください。
車種名 商品をご利用になる自動車の車種名を選択してください。
型式 商品をご利用になる自動車の車両型式を選択してください。
エンジン型式 (半角英数字) 商品をご利用になる自動車のエンジン型式をご入力ください。
例:2GR-FE
ミッション
商品をご利用になる自動車のトランスミッションを選択してください。
※証明書の発行に関する事項ですので、正しく選択ください。
車台番号 (半角英数字) 商品をご利用になる自動車の車体番号(フレームNo.)をご入力ください。
※証明書の発行に関する事項ですので、正しくご入力ください。
今後、BLITZより先行モニター販売情報や、新製品の情報などをお送りしてもよろしいでしょうか?
※「はい」をお選びいただいた後も、ご連絡いただくことで配信を停止することが可能です。
【入力された情報は暗号化通信にて送信されます】
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